Il trapianto di rene da vivente ab0 incompatibile

In Italia, il trapianto di rene da donatore vivente è una pratica consolidata, anche se meno diffusa rispetto al trapianto da donatore deceduto, con una percentuale variabile intorno al 15% ogni anno. Sebbene questa percentuale sia ancora inferiore rispetto ad altri paesi europei, il numero è in crescita grazie alla maggiore consapevolezza e alla diffusione di tecniche avanzate. Questo tipo di donazione offre numerosi vantaggi, tra cui tempi di attesa più brevi, maggiore sopravvivenza dell’organo e una ripresa più rapida del paziente.

di Mariano Ferraresso*

Il trapianto di rene da vivente in Italia

Il trapianto di rene rappresenta la soluzione migliore per i pazienti con insufficienza renale cronica, consentendo una migliore qualità di vita rispetto alla dialisi. Tuttavia, non sempre è possibile trovare un donatore compatibile all’interno della propria famiglia o cerchia di conoscenti. Uno degli ostacoli più comuni è l’incompatibilità del gruppo sanguigno (AB0) per cui erroneamente si desiste da valutare una possibile donazione considerando più percorribile il trapianto da donatore deceduto non considerando che anche il tempo di attesa per questo tiupo di trapianto, può variare significativamente in base al gruppo sanguigno del paziente. In Italia, i pazienti con gruppo 0 o A, i più diffusi nella popolazione, spesso devono affrontare tempi di attesa più lunghi rispetto ad altri gruppi e questo può tradursi in anni di dialisi, con un impatto significativo sulla qualità della vita e sulle complicanze mediche correlate. Per questo motivo, il trapianto AB0 incompatibile rappresenta un’opzione vantaggiosa, poiché permette di ricevere un rene più rapidamente, evitando le lunghe attese e riducendo i rischi legati alla dialisi prolungata, come problemi cardiovascolari e deterioramento dello stato generale del paziente. Fortunatamente, grazie ai progressi della medicina, oggi anche i trapianti AB0 incompatibili sono una realtà possibile, permettendo a molti più pazienti di ricevere un rene da un donatore vivente e migliorando significativamente la loro aspettativa e qualità di vita.

Cosa significa incompatibilità AB0?

Il sistema AB0 è uno dei principali gruppi sanguigni e gioca un ruolo fondamentale nelle trasfusioni di sangue e nei trapianti d’organo. Esistono quattro gruppi principali: A, B, AB e 0. La compatibilità tra donatore e ricevente dipende dalla presenza di specifici anticorpi nel sangue, che possono attaccare le cellule del rene trapiantato se non si prendono adeguate precauzioni.

In un trapianto AB0 compatibile, il ricevente non ha anticorpi che possano attaccare il rene del donatore. Al contrario, in un trapianto AB0 incompatibile, il ricevente ha anticorpi che riconoscono il rene del donatore come “estraneo” e rischiano di causare il rigetto immediato dell’organo. Questo fenomeno rappresenta un rischio significativo e richiede un’adeguata preparazione preoperatoria per minimizzarne gli effetti.

Per comprendere meglio questo concetto, si può pensare al sistema immunitario come a una “dogana” che controlla tutto ciò che entra nel corpo. Se un rene proveniente da un donatore AB0 incompatibile viene riconosciuto come un “passeggero non autorizzato”, la dogana (sistema immunitario) attiverà immediatamente un sistema di allarme per respingerlo.

Ad esempio, immaginiamo una coppia in cui il marito ha gruppo sanguigno A e desidera donare un rene alla moglie, che ha gruppo sanguigno B. In condizioni normali, la moglie possiede anticorpi anti-A nel suo sangue, pronti ad attaccare qualsiasi cellula con antigeni di tipo A, incluso il rene trapiantato dal marito. Senza una preparazione adeguata, il sistema immunitario della moglie riconoscerebbe immediatamente il nuovo rene come un intruso e lo attaccherebbe, causando il fallimento del trapianto. Tuttavia, grazie alle moderne tecniche di preparazione, è possibile ridurre il livello di questi anticorpi e permettere alla moglie di accettare con successo il rene del marito.

Il concetto di titolo anticorpale e la soglia per il trapianto

Un concetto fondamentale per comprendere la possibilità di eseguire un trapianto AB0 incompatibile è il titolo anticorpale. Il titolo anticorpale indica la quantità di anticorpi presenti nel sangue del ricevente contro il gruppo sanguigno del donatore. Più alto è il titolo anticorpale, maggiore è il rischio di rigetto immediato dell’organo trapiantato.

Per valutare se un trapianto AB0 incompatibile sia fattibile, si misura il titolo anticorpale iniziale. Se il valore è troppo elevato, il rischio di rigetto è troppo alto e il trapianto potrebbe non essere consigliabile. Generalmente, si considera che un titolo anticorpale pari o inferiore a 1:16 sia un buon punto di partenza per procedere con la preparazione immunologica pre-trapianto. In alcuni casi, si può tentare di abbassare titoli superiori con terapie specifiche, come la plasmaferesi, ma oltre una certa soglia (ad esempio, 1:256 o più) il trapianto può diventare troppo rischioso.

Come si rende possibile il trapianto AB0 incompatibile?

Per superare questa barriera immunologica, i pazienti devono sottoporsi a trattamenti specifici prima del trapianto, con l’obiettivo di ridurre o eliminare gli anticorpi anti-AB0. Le principali strategie adottate sono:

Plasmaferesi: un procedimento che permette di rimuovere dal sangue gli anticorpi responsabili dell’incompatibilità. Questo trattamento viene ripetuto più volte fino a ottenere livelli accettabili di anticorpi.
Filtrazione immunoadsorbitiva: una tecnica avanzata che utilizza colonne con specifici recettori in grado di catturare e rimuovere selettivamente le isoemoagglutinine, riducendo così il rischio di rigetto senza eliminare altre componenti utili del plasma.
Doppia filtrazione plasmatica (DFPP): una tecnica che separa il plasma dalle cellule del sangue e filtra selettivamente le molecole di grandi dimensioni, come gli anticorpi, prima di restituire il plasma depurato al paziente.
Terapia immunosoppressiva potenziata: farmaci che riducono la produzione di nuovi anticorpi e abbassano la risposta immunitaria del ricevente. Questi farmaci devono essere calibrati attentamente per mantenere un equilibrio tra la prevenzione del rigetto e la protezione dalle infezioni.
Somministrazione di immunoglobuline endovenose: anticorpi “buoni” che aiutano a modulare la risposta immunitaria e a prevenire il rigetto. Questo trattamento può migliorare ulteriormente la tolleranza immunitaria del paziente.
Terapie mirate con anticorpi monoclonali: questi farmaci sono progettati per colpire in modo specifico le cellule del sistema immunitario che producono gli anticorpi responsabili del rigetto del trapianto. Funzionano bloccando i segnali che stimolano la produzione di anticorpi oppure distruggendo direttamente le cellule che li generano. Alcuni di questi farmaci, come il Rituximab, agiscono contro i linfociti B, riducendo la loro capacità di produrre anticorpi anti-AB0. Altri anticorpi monoclonali più recenti mirano a moduli specifici del sistema immunitario, migliorando la tolleranza al nuovo rene. Questi trattamenti sono altamente innovativi, in continua evoluzione e offrono prospettive sempre più promettenti per il successo del trapianto AB0 incompatibile.

Normalmente la fase di preparazione al trapianto di rene AB0 incompatibile inizia circa 1 mese prima della data prevista per l’intervento. Durante questo periodo il paziente viene attentamente monitorato per valutare il titolo di isoemoagglutinine circolanti il cui dosaggio deve essere eseguito ripetutamente fino a ridosso del trapianto, poiché il titolo anticorpale può mostrare fluttuazioni anche dopo l’inizio della terapia. Queste variazioni possono dipendere da diversi fattori, tra cui la risposta individuale ai trattamenti di rimozione degli anticorpi e la capacità del sistema immunitario di produrre nuove isoemoagglutinine. Monitorare attentamente questi livelli permette di intervenire tempestivamente con ulteriori sedute di plasmaferesi o altre strategie per garantire la sicurezza del trapianto fino a posticipare l’intervento nei casi non si raggiunga un titolo permissivo.

Dopo il trapianto, il paziente deve essere attentamente seguito per assicurarsi che gli anticorpi non tornino a livelli critici e per intervenire tempestivamente in caso di rigetto che, in questo tipo di pazienti è prevalentemente di tipo umorale (quindi più rapido ad instaurarsi e più dannoso per l’organo). Nel caso di sospetto andrà quindi eseguita una biopsia del rene e dopo conferma, verrà subito iniziato trattamento specifico con farmaci in grado di bloccare il complemento (il braccio armato della risposta umorale) e di ridurre il numero delle cellule B responsabili della produzione di anticorpi contro il rene trapiantato nonché alla rimozione degli anticorpi presenti mediante le tecniche di aferesi sopra descritte. Un attento monitoraggio e un trattamento tempestivo sono essenziali per preservare la funzionalità del rene trapiantato e garantire il successo a lungo termine del trapianto.

Grazie a queste procedure, è possibile rendere il ricevente “tollerante” al rene del donatore, evitando il rigetto immediato e consentendo un buon funzionamento dell’organo trapiantato. Questo fenomeno è noto come “accomodamento”: dopo un certo periodo, nonostante un eventuale rialzo del titolo anticorpale, il rene non viene rigettato. Ciò avviene perché i vasi sanguigni del rene trapiantato sviluppano una sorta di resistenza agli anticorpi del ricevente, grazie a meccanismi biologici complessi che impediscono il danno d’organo. Anche se il percorso terapeutico è più lungo e complesso, i benefici superano di gran lunga i rischi associati, permettendo ai pazienti di avere un’ottima qualità di vita con il nuovo rene.

Tuttavia, in alcuni casi, quando il titolo anticorpale è troppo elevato e non può essere abbassato in modo sicuro, il trapianto diretto potrebbe non essere possibile. In queste situazioni, una soluzione alternativa è rappresentata dalla modalità cross-over del trapianto. Questo approccio prevede lo scambio di donatori tra coppie incompatibili: ad esempio, una coppia con incompatibilità AB0 può essere abbinata a un’altra coppia con una situazione simile, in modo che ciascun ricevente possa ricevere un rene da un donatore compatibile. Il programma di trapianto cross-over permette di superare le barriere dell’incompatibilità, aumentando le possibilità di trapianto per un numero maggiore di pazienti.

I risultati del trapianto AB0 incompatibile

Nonostante la necessità di trattamenti più complessi, i risultati dei trapianti AB0 incompatibili sono molto incoraggianti. Studi scientifici dimostrano che la sopravvivenza del rene trapiantato è paragonabile a quella dei trapianti AB0 compatibili, soprattutto se i pazienti vengono seguiti con attenzione nei mesi successivi all’intervento. Le statistiche mostrano che la funzionalità del rene trapiantato si mantiene stabile nel tempo, con tassi di sopravvivenza simili a quelli dei trapianti compatibili. La nostra esperienza in questo campo, conferma i dati della letteratura internazionale e ormai presso il Centro Trapianti del Policlinico di Milano, tale prassi è ampiamente consolidata e praticata da molti anni.

I vantaggi principali di questa tecnica includono:

Aumento del numero di trapianti da vivente, riducendo la dipendenza dai donatori deceduti e garantendo un numero maggiore di opportunità per i pazienti in attesa di un organo.
Riduzione dei tempi di attesa per i pazienti in dialisi, migliorando la qualità della vita e riducendo le complicanze legate alla terapia dialitica prolungata.
Possibilità di ricevere un rene da un familiare stretto, migliorando la compatibilità genetica generale e le probabilità di successo a lungo termine.
Migliori esiti clinici nel lungo periodo, con una maggiore stabilità della funzione renale rispetto ai trapianti da donatore deceduto.

Conclusioni

Il trapianto di rene da vivente AB0 incompatibile rappresenta una straordinaria opportunità per molti pazienti in attesa di un organo. Grazie ai progressi della medicina, questa opzione è oggi una realtà concreta anche in Italia. Sebbene richieda trattamenti preparatori complessi, i benefici in termini di qualità della vita e sopravvivenza del rene sono molto elevati.

Informare e sensibilizzare su questa possibilità è fondamentale per offrire sempre più soluzioni ai pazienti in attesa di trapianto. La ricerca in questo campo continua a evolversi, migliorando ulteriormente le tecniche e aumentando le possibilità di successo per i trapianti AB0 incompatibili. Il futuro della nefrologia e della trapiantologia renale passa anche attraverso queste innovazioni, rendendo sempre più concreta la speranza di una vita migliore per chi soffre di insufficienza renale.

*Mariano Ferraresso è Professore Ordinario in Chirurgia Generale Università degli Studi di Milano (dal 2015) e Direttore dei Trapianti di Rene al Policlinico di Milano (dal 2016)