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Negli Stati Uniti il fulcro dell’attività di approvvigionamento degli organi e dei tessuti da donatori deceduti a scopo di trapianto è rappresento da queste particolari organizzazioni, su base territoriale, presenti in tutti gli Stati.

Si contano 57 organizzazione di questo tipo: la loro attività è definita dalle regole federali, e il loro compito è essenzialmente quello di gestire l’intero processo della donazione degli organi e dei tessuti, dalla identificazione del potenziale donatore fino al prelievo.

Le OPO operano in stretto contatto diretto con gli ospedali del loro ambito territoriale, ricevono la segnalazione della presenza di un potenziale donatore e intervengono sulla scorta di questo allertamento. Le OPO si avvalgono di personale sanitario, medici e infermieri, e tecnico opportunamente addestrato per svolgere le funzioni loro assegnate, che prevedono la valutazione di idoneità del donatore e degli organi, i rapporti con i famigliari e la proposta di donazione, la gestione clinica durante la fase di mantenimento prima del prelievo.

Le OPO lavorano in rete per trovare il miglior candidato attraverso la rete UNOS (United Nations of Organ Sharing) e si incaricano anche del trasporto degli organi verso i centri di trapianto.  

Loro è anche il mandato di sensibilizzazione della cittadinanza alla donazione di organi.

Questo modello organizzativo, con l’intervento di una struttura terza tra la struttura di donazione e quella di trapianto, con compiti non solo organizzativi ma anche clinici, è molto differente da quello maggiormente diffuso in Europa, che prevede che tutto il processo, almeno fino al momento del prelievo, sia in pratica gestito dalla struttura che ha in carico il potenziale donatore.

Entrambi i modelli presentano punti di forza e di debolezza e non vi sono chiare dimostrazioni della superiorità dell’uno rispetto all’altro.

In ambito trapiantologico, corrisponde al diniego al prelievo degli organi e dei tessuti di una persona deceduta, espresso dai famigliari, nel caso che l’interessato non abbia manifestato in vita la propria volontà.

In questi casi infatti si applica l’articolo 23 della legge 91 del 1999, che, in attesa della completa adozione del principio del silenzio-assenso, garantisce ai famigliari la possibilità di comunicare per iscritto la propria opposizione, quando non via una volontà registrata in vita.

Lo stesso articolo indica i famigliari che possono esercitare questo diritto, precisamente il coniuge o il convivente more uxorio, i genitori, i figli (e il legale rappresentante se già nominato), con questo ordine di priorità. L’eventuale opposizione deve in ogni caso essere comunicata entro il termine del periodo di osservazione, cui segue la sospensione dei trattamenti rianimatori.

E’ importante ricordare che anche in questi casi gli aventi diritto sono tenuti a esprimere non tanto il loro personale pensiero o la loro opinione al riguardo, piuttosto quello che sarebbe potuto essere l’orientamento verso la donazione del loro congiunto, sulla scorta del suo vissuto e della sua personalità.

Spesso nel linguaggio corrente viene usato anche il termine “non opposizione” per indicare che gli aventi diritto hanno manifestato una posizione favorevole (“non contraria”) alla donazione. L’opposizione può anche espressa in vita, secondo le modalità previste dalla normativa, anche con atti olografi: in questi casi si parla più correttamente di “volontà contraria”.

L’opposizione rappresenta un importante fattore limitante per lo sviluppo dell’attività trapiantologica: nel 2020 il tasso di opposizione osservato nei reparti di Terapia Intensiva, alla proposta di donazione, è stato pari al 30,2% (31,1% nel 2019) [vedi report 2020].  Pur con qualche oscillazione questo dato si mantiene discretamente costante nel tempo (30,5% nel 2015). Si osservano anche marcate differenze tra le Regioni italiane, da un minimo del 14,3% a un massimo del 50,3%.

Attualmente nel sistema informativo trapianti (SIT) sono registrate circa 9 milioni di volontà, oltre il 74% di queste favorevoli. Il tasso di opposizione è più marcato tra gli uomini e nelle fasce di età superiori ai 60 anni. Per dare un’idea dell’importanza del problema, occorre tenere presente che il tasso di opposizione del 30,2% sui circa 2.500 potenziali donatori segnalati nel 2020 corrisponde a circa 750 possibili donazioni in meno e a oltre 3.000 trapianti non eseguiti su altrettanti pazienti in lista d’attesa.

Precedenti studi hanno dimostrato che l’opposizione nasce in molti casi dalla non conoscenza e dai pregiudizi rispetto a questo tema, oltre che da un sentimento di sfiducia nei confronti delle istituzioni e del SSN.

Per contrastare questo fenomeno il Ministero della Salute e il CNT, con il sostegno delle associazioni di volontariato, AIDO in particolare, sono impegnati sui vari fronti per far crescere nella popolazione la cultura della donazione, con iniziative rivolte soprattutto alle scuole, agli enti e alle istituzioni pubbliche e private e con campagne informative, attraverso i diversi canali di comunicazione, con la partecipazione di personaggi pubblici e testimoni, per mettere in evidenza tutti gli aspetti positivi della donazione e del trapianto.

Nel mondo esistono due principali sistemi per la manifestazione della volontà rispetto alla donazione degli organi, sinteticamente indicati come “opt in” e “opt out”, rispettivamente “aderire” e “rifiutare”.

Nel primo caso “opt in”, la persona deve dichiarare in modo esplicito il sì o il no alla donazione, mentre nell’“opt out”, il consenso alla donazione è considerato acquisito in maniera automatica, a meno che non ci sia un’opposizione specifica lasciata in vita: in altri termini si presume la volontà di donare.

Si configura in quest’ultimo caso il principio del cosiddetto “silenzio-assenso” per cui vengono considerate come favorevoli alla donazione tutti coloro che, dopo essere stati adeguatamente informati, non abbiano fatto registrare la volontà contraria.

Questo è quanto prevede la normativa italiana (la legge 91 del 1999): tuttavia l’effettiva vigenza di questa norma è stata subordinata a 3 condizioni: il regolamento di funzionamento del Sistema Informativo trapianti (SIT), dove sono registrate le volontà dei cittadini, l’attivazione dell’anagrafe sanitaria, la notifica formale ai cittadini. Di queste solo la prima è a regime, nel frattempo quindi ci si basa su quanto disposto in via transitoria: chi vuole può, ma non è un obbligo, esprimere la propria volontà favorevole o contraria, riguardo alla donazione di organi e tessuti. Se non lo fa, la legge prevede la possibilità per i famigliari aventi diritto (coniuge non separato, convivente more uxorio, figli maggiorenni, e genitori) di opporsi al prelievo, limitatamente però al periodo di accertamento di morte.

I due sistemi presentano come è evidente profonde differenze sia sul piano dei principi informatori sia su quello pratico, per esempio l’organizzazione di appositi registri dove tracciare le singole volontà. Il sistema “opt out” si basa sulla supremazia dell’interesse collettivo e della salute della comunità, per cui tutti siamo potenziali donatori, salvo dichiarazione contraria, lo stesso che ispira la nostra legislazione.

Sono stati condotti molti studi per valutarne sia l’efficacia sia l’accettabilità da parte dell’opinione pubblica, con esiti contradditori, e non è stato possibile dimostrare alcuna relazione tra il modello adottato e i risultati in termini di donazione e trapianti. Anche il passaggio da un sistema all’altro, come nel recente caso dell’Olanda, non è stato seguito da significative differenze. L’esempio della Spagna probabilmente conferma che con ogni probabilità un sistema “opt out” facilita la donazione, ma solo se accompagnato da forti interventi a livello organizzativo e da azioni di miglioramento continuo della formazione degli operatori e della qualità delle informazioni verso l’opinione pubblica.

Nella Comunità Europea il sistema adottato in prevalenza è quello “opt out” (16 paesi), contro 8 “otp in”, in altri casi si tratta di sistemi misti, particolari.

In biologia il termine organo (dal greco “strumento”) indica l’unità anatomica, fisiologica e funzionale costituita da diversi tipi di tessuti, associati per assolvere specifiche funzioni che interessano l’intero organismo. Ciascun organo ha forma e caratteristiche adatte a svolgere un particolare compito, lavorando in armonia con le strutture funzionalmente affini e con il resto del corpo. Organi diversi che collaborano a una determinata funzione fondamentale formano un sistema o un apparato. L’organizzazione di tessuti in organi inizia nel periodo di sviluppo embrionale al termine della gastrulazione, e continua attraverso il processo di organogenesi che consiste nell’organizzazione spaziale, nella moltiplicazione e nella differenziazione di cellule derivanti dai tre diversi foglietti embrionali.

Il processo di organogenesi assume caratteri specifici per ciascun organo ed è caratterizzato dall’integrazione fra differenziamento cellulare ed interazioni fra popolazioni cellulari. Anomalie di tale processo si possono tradurre in malformazioni con diversa rilevanza funzionale a seconda dell’organo coinvolto, sia che tali anomalie interessino le popolazioni di cellule indifferenziate che in via di differenziazione.

Dal punto di vista strutturale, gli organi si distinguono in organi cavi e organi pieni. I primi sono costituiti da pareti che racchiudono un lume, idoneo ad accogliere un contenuto, mentre i secondi mancano di una cavità principale, con i tessuti organizzati in strutture compatte e ben resistenti.

Gli organi che possono essere trapiantati sono i reni, il cuore, il fegato, i polmoni, il pancreas e l’intestino.

E’ la fase dell’accertamento della morte con standard neurologico (“morte cerebrale”) durante la quale i sanitari che compongono il collegio verificano la permanenza dei criteri clinico-strumentali previsti dalla normativa per dichiarare la morte di un soggetto con perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali e sottoposto a trattamenti rianimatori.

Questi elementi sono l’assenza dell’attività elettrica cerebrale (EEG “piatto”), l’assenza dei riflessi nei territori dei nervi cranici, l’assenza di attività respiratoria spontanea (apnea).

I relativi test devono essere eseguiti almeno due volte, all’inizio e alla fine della procedura, alla presenza di tutti componenti del collegio, e devono essere adeguatamente documentati e tracciati.

Questa fase ha una durata non inferiore alle 6 ore per tutti i soggetti di età superiore a un anno e corrisponde al periodo di osservazione, e non deve subire interruzioni. In questo caso, è necessario riprendere la procedura dall’inizio.

Al termine dell’osservazione il collegio dichiara la morte della persona, e per convenzione l’ora del decesso viene fatta risalire all’inizio di questa fase. Nel rispetto delle regole generali della donazione, solo dopo l’accertamento della morte e con il consenso, è possibile procedere al prelievo degli organi e dei tessuti.

Nel caso di mancato consenso o di non idoneità clinica, al termine del periodo di osservazione tutti i trattamenti di supporto devono essere interrotti.