Il caso del giovane paziente che, nel 2021, si era risvegliato dopo la diagnosi di “morte cerebrale” (MC), poche ore prima del programmato prelievo dagli organi, ha avuto una notevole ripresa sui media, che hanno riportato la notizia, di questi giorni, della denuncia di una perfusionista dell’organizzazione per il prelievo degli organi (OPO). Occorre fare chiarezza e rassicurare i cittadini, con motivazioni chiare, oggettive e razionali, sul rigoroso rispetto delle modalità previste per l’accertamento – sia con i criteri neurologici, sia con quelli cardiocircolatori -, in particolar modo in Italia, dove si adottano criteri ancor più stringenti rispetto a quelli raccomandati dalle società scientifiche a livello internazionale.
di Francesco Procaccio*
“Chi sono io per andare contro il sistema medico?” Questo è il messaggio inquietante riportato senza commenti dai media in questi giorni nella narrazione del caso, occorso nel 2021 nel Kentucky, di un giovane paziente che si era risvegliato dopo la diagnosi di “morte cerebrale” (MC) poche ore prima del programmato prelievo dagli organi.
È la sorella del paziente a giustificare in questo modo il silenzio di tre anni interrotto dalla denuncia di una perfusionista dell’organizzazione per il prelievo degli organi (OPO) Organ Donor Affiliates (KODA) del Kentucky. L’operatrice si era dimessa dall’OPO dopo aver vissuto in prima persona il momento in cui il donatore aveva manifestato chiari segni di vita, aprendo gli occhi durante la coronarografia effettuata per valutare l’idoneità del cuore per l’eventuale prelievo.
Negli USA il caso ha nelle ultime settimane una notevole ripresa sui media e l’intervista alla sorella e alla perfusionista è anche reperibile su YouTube. In Italia la grande maggioranza dei quotidiani nazionali ha riportato la notizia con grande evidenza e senza alcun approfondimento né commento da parte di esperti, come invece sempre avvenuto per altri casi del passato. Ma l’Italia non è gli USA ed è estremamente necessario e utile fare chiarezza e rassicurare i cittadini con motivazioni chiare oggettive e razionali. Le conseguenze di un dubbio sulla diagnosi di morte nel nostro Paese porterebbero i cittadini italiani a diffidare della donazione e a un potenziale danno incalcolabile ai pazienti in lista di attesa. Negli USA, al contrario, il dibattito si è sviluppato anche tra gli “esperti”, per lo più eticisti, nell’ambito del più vasto dibattito medico, etico e legale che da molti anni investe la diagnosi di morte con criteri neurologici, la cosiddetta “morte cerebrale”, che di fatto, e apparentemente in modo paradossale, tende ad abolire la necessità di effettuare la diagnosi di morte in pazienti con lesioni cerebrali devastanti come precondizione (Dead Donor Rule) per procedere al prelievo di organi.
E’ peraltro facilmente dimostrabile che in molti casi di “risvegli” dalla morte cerebrale riportati dai media in questi anni si è trattato chiaramente di fake news che riportano fatti non veri o interpretazioni scorrete degli eventi e dei comportamenti spesso con intento scandalistico, con dibattiti televisivi condotti da incompetenti o da soggetti che operano contro la medicina della donazione e dei trapianti, come fu nel nostro Paese per anni l’attività della “lega contro la predazione degli organi”. Questo caso, avvenuto tre anni fa in Kentucky, sembra invece avere un fondamento purtroppo ben radicato nella realtà.
Per la realtà americana le notizie che riguardano la morte cerebrale non sono infrequenti. Molti sono i casi riportati dai media e discussi nei tribunali americani di soggetti in cui la diagnosi di morte non è accettata dalla famiglia, in particolare in alcuni stati, come il New Jersey, poco distante da New York, dove è possibile trasferire soggetti in morte cerebrale e continuare il trattamento intensivo a lungo termine. Il caso della giovane Jahi McMath ne costituisce il caso più famoso. La realtà della “morte cerebrale cronica”, non solo americana ma anche presente in alcuni Paesi del Medio Oriente e in altri dove la MC non è riconosciuta legalmente come morte della persona, crea solo confusione, quando, invece, come nel caso di Anthony Thomas “TJ” Hoover, il problema è la correttezza della diagnosi di morte.
Pur non avendo a disposizione i dati clinici e la cartella medica del paziente, è possibile effettuare alcune considerazioni con buona attendibilità, anche sulla base dei numerosi articoli e report che negli anni hanno dimostrato la frequente incompleta aderenza dei medici USA alle linee guida per le modalità e i tempi dell’esame clinico e strumentale indispensabile per effettuare una diagnosi di morte sicura con criteri neurologici. Quello che manca, per intenderci, negli stati USA è il vincolo di legge, come in Italia e nella maggior parte dei Paesi europei, riguardo i test, la metodologia, i tempi di osservazione, il numero e la qualifica dei medici necessari per effettuare la diagnosi. In uno dei più famosi articoli, scritto dal neurologo di maggior spessore nell’ambito della diagnosi di MC, EF Wijdicks, è chiaramente affermato che la diagnosi non è fondata su evidenze definite da studi prospettici controllati, peraltro non fattibili, ma che non risulta, dopo oltre 50 anni e centinaia di migliaia di casi in tutto il mondo, alcun caso di recupero delle funzioni encefaliche quando la diagnosi è effettuata correttamente secondo le linee guida internazionali. Quindi, il problema è la certezza che le linee guida siano sempre e completamente rispettate.
La legge italiana impone chiaramente che la donazione di organi possa avvenire solo in presenza di volontà espressa in vita o, in mancanza, di non opposizione della famiglia e, nei casi dovuti, della procura, esclusivamente dopo il termine del processo medico legale di accertamento di morte con criteri neurologici o circolatori, fatto salva naturalmente la possibilità di donazione volontaria da vivente. La normativa e l’organizzazione ospedaliera, regionale e nazionale di coordinamento e controllo garantiscono il rispetto meticoloso di tutti i punti qualificanti del processo di donazione. Non da ultimo, è importante che la legge italiana imponga l’accertamento di morte con criteri neurologici indipendentemente dalla potenzialità di donazione in tutti soggetti che presentino i criteri di “morte cerebrale”. Ciò non si verifica invece in molti Paesi dove la procedura di diagnosi di morte è peraltro all’interno della normativa o delle linee guida che regolano la donazione e il trapianto.
Non si può non riflettere sulla notevole variabilità delle procedure nei vari Paesi ma è fondamentale sottolineare tuttavia che il core diagnostico si basa su un nucleo invariato ed omogeneo della diagnosi clinica definito dalla commissione di Harvard nel 1968, che consiste nell’assenza di coscienza e di tutti i riflessi del tronco encefalico inclusa la respirazione spontanea, in assenza di qualsiasi fattore “confondente” potenzialmente in grado di nascondere una residua attività cerebrale. Questo è il punto più importante e critico poiché richiede una competenza e massima attenzione da parte dei medici. Non a caso la maggior parte delle linee guida e normative richiede un periodo di osservazione, cioè un intervallo, 6 ore in Italia, per la ripetizione dell’esame clinico completo.
Un particolare contesto che richiede ancora più attenzione è il danno “postanossico” che si sviluppa a seguito della mancanza di flusso cerebrale ossigenato al cervello. La causa più frequente è l’arresto cardiocircolatorio in cui si ha la ripresa, dopo un tempo non breve di anossia cerebrale, della funzione cardiaca e circolatoria, supportata dalle migliori e avanzate tecniche di medicina intensiva. La parte più profonda dell’encefalo, il tronco, è molto più resistente all’anossia degli emisferi; il tempo di “penombra” metabolica che segue l’anossia è spesso prolungato e in grado di mascherare una possibile ripresa di attività, anche se limitata all’aperture degli occhi e a un gasping respiratorio. Questi soggetti, trattati intensivamente per giorni e settimane, possono sopravvivere in condizioni di “stato vegetativo” per mesi ed anni ma sicuramente in una condizione differente dalla morte cerebrale. Per questo, ad esempio, le linee guida internazionali e la normativa italiana, chiedono un intervallo di almeno 24 ore prima di poter effettuare un esame clinico affidabile. Nel nostro Paese, dopo la prima diagnosi effettuata dall’equipe curante, deve essere un collegio di tre specialisti a ripetere la diagnosi e controllarne la invariabilità per tutto il periodo di osservazione, sulla base delle norme e delle raccomandazioni emanate dalla autorità competente nazionale. Tutto quanto richiesto dalla normativa italiana ha dato spesso l’impressione di una eccessiva complicazione e ridondanza, ma offre in modo omogeneo e costante in tutti gli ospedali una estrema sicurezza diagnostica, condivisa da più medici, anche nei casi più complessi, evitando ogni soggettivismo e tentazione di “self-fulfilling prophecy”, cioè di una tale autoconvinzione della morte del paziente da trascurare la necessaria meticolosità e completezza in una diagnosi che può accettare solo un rischio zero di errore.
Un notissimo articolo canadese del 2011 riporta quanto avvenuto a seguito di arresto cardiocircolatorio in un paziente trattato con ipotermia e sedazione per più di 24 ore: la completa assenza di riflessi e di respiro e di attività elettrica corticale aveva portato alla diagnosi di MC. A distanza di molte ore, nel tragitto verso la sala operatoria per il prelievo di organi furono evidenziati alcuni ammiccamenti e un minimo gasping. Il soggetto, riportato in terapia intensiva era poi deceduto alcuni giorni dopo aver nuovamente perso qualsiasi reattività ed aver effettuato, solo allora, i test strumentali che dimostravano l’assenza di flusso cerebrale. In conclusione, il paziente post anossico, in particolare se trattato con ipotermia e sedazione, costituisce un problema diagnostico in cui spesso sono raccomandabili, per effettuare la diagnosi di MC, un prolungato tempo di monitoraggio clinico e approfondimenti strumentali che diano certezza assoluta, i cosiddetti “ancillary test”, e conferma della diagnosi clinica.
Secondo le informazioni dei media, TJ Hoover aveva avuto un arresto cardiaco a 35 anni a causa di un’overdose la cui natura non è riportata.
Non sono riportate informazioni su come, quando e da chi sia stata effettuata la diagnosi di morte con criteri neurologici, comunicata e confermata nei giorni seguenti ai familiari che avevano quindi richiesto il distacco dal respiratore. TJ risultava tuttavia iscritto nella lista dei potenziali donatori di organi e, come di prassi in USA, era stato allertato l’OPO per il mantenimento del potenziale donatore e la valutazione dell’idoneità degli organi. Il passaggio di consegne avviene al personale dell’OPO che non è tenuto, né di fatto ha le competenze, a rivalutare una diagnosi di morte già effettuata dai medici della terapia intensiva del Baptist Health Hospital di Richmond, ospedale in cui, dal sito web, sembrano presenti competenze e tecniche neurologiche più che adeguate alla cura di un paziente post anossico e alla valutazione delle funzioni encefaliche. Mentre si effettua la valutazione del cuore con la coronarografia, il paziente apre gli occhi e si muove. È chiaramente vivo, forse avendo smaltito l’effetto combinato dell’overdose farmacologica e dell’insulto anossico dovuto all’arresto cardiocircolatorio, probabilmente non correttamente valutato al momento della diagnosi, evidentemente errata, di morte. Queste sono evidentemente solo supposizioni basate esclusivamente sulle informazioni riportate dalla stampa e quindi da confrontare con i dati clinici e le testimonianze mediche oggi al vaglio della magistratura locale.
È importante sottolineare alcuni aspetti: il primo riguarda l’organizzazione della rete di prelievo e trapianto in USA, che è basata su agenzie esterne all’ospedale, con proprio personale specializzato, ma in gran parte non medico, che viene allertato precocemente dal personale dell’ospedale e prende totalmente in carico il potenziale donatore, dopo l’accertamento di morte, per la valutazione di idoneità e le procedure di prelievo.
Nel caso di TJ il personale non medico dell’OPO si accorge della vitalità molto tardivamente del paziente dopo averne interpretato i segni, osservati anche dalla sorella, come “riflessi” presenti nella morte cerebrale e ininfluenti. TJ dopo tre anni è a casa, assistito dalla sorella che lo definisce “like a shell”, come una conchiglia.
L’attenzione e il dibattito sui media sono in realtà incentrati sul ruolo della OPO del Kentucky, KODA, affiliata alla più vasta organizzazione Donate Life, mentre poco ancora sembra centrato sulle modalità della diagnosi di morte effettuata presumibilmente dai medici dell’ospedale senza l’effettuazione di test di flusso ematico cerebrale che con umana certezza avrebbero provato l’inconsistenza della diagnosi clinica. Tutto ciò sempre sulla base delle informazioni pubblicate sui media.
Il modello spagnolo, ripetuto nel nostro Paese comporta invece una continua osservazione e trattamento da parte del personale del reparto di terapia intensiva dove è stato trattato il paziente, effettuata la diagnosi e l’accertamento della morte e, infine la valutazione di idoneità del donatore e degli organi. Esclusivamente quest’ultima parte che riguarda la potenzialità di donazione avviene in collaborazione con il personale medico ed infermieristico dei coordinamenti per il procurement di organi e tessuti, che sono parte dell’ospedale e in continua integrazione con il personale della terapia intensiva e l’ospedale nella sua interezza. Il secondo aspetto, metodologico e legale, è quello che obbliga i curanti ad effettuare l’eventuale diagnosi di morte con criteri neurologici rigorosi nel proprio paziente con l’eventuale supporto di expert opinion regionale o nazionale, in presenza del minimo dubbio clinico, ed effettuando test confermativi, quando indicati sulla base delle lineeguida e della buona medicina. I curanti avvertono la direzione dell’ospedale che, secondo la normativa, affida successivamente la ripetizione e conferma dello stato di morte al collegio che include per legge le competenze anestesiologiche-rianimatorie, neurofisiologiche e medico legale e che accerterà la morte con unanimità di giudizio.
In sintesi, le basi etiche e cliniche che sono alla base della rete di donazione e trapianto nel nostro Paese sono 1) la divisione chiara delle responsabilità nel processo di diagnosi e cura del paziente e nel processo di donazione degli organi; 2) la competenza supportata dalla formazione continua degli operatori della rete, che offre sempre la possibilità di consulto esperto e di second opinion clinica, organizzativa e medicolegale; 3) la consapevolezza che la donazione può trovare motivazione e fondamento solo come conseguenza e indicatore nella qualità del trattamento del paziente. In questo senso il ruolo, la competenza e la responsabilità del personale medico ed infermieristico delle terapie intensive italiane costituisce il fondamento della donazione di organi e tessuti nel nostro Paese, la garanzia della massima sicurezza per il paziente anche nella diagnosi di morte e cura del fine vita e allo stesso tempo della massima sicurezza per i pazienti in lista di attesa che possono ricevere organi funzionali e sicuri.
È evidente come la differente organizzazione e livello di garanzia di applicazione continuativa delle competenze mediche rendano nel nostro Paese, e nella quasi totalità dei Paesi europei, estremamente difficile il verificarsi di un analogo “incidente”, come alcuni medici americani intervistati hanno definito il caso in questione. L’aspetto privatistico e frammentato della sanità americana favorisce di fatto la disomogeneità delle procedure e delle competenze e la precarietà della continuità e qualità di cura ed osservazione dei pazienti e quindi anche dei potenziali donatori. Il Kentucky richiede che siano due medici con “licenza” ad effettuare la diagnosi di morte con criteri neurologici, secondo gli standard medici.
Il pensiero dalla sorella di TJ, riportato all’inizio di questo commento, è tuttavia molto preoccupante perché esprime con chiarezza il suo dubbio di cittadina statunitense che la cura del paziente, e in particolare la donazione e trapianto degli organi, sia gestito da un sistema medico corporativo potente e autoreferenziale, inattaccabile dal privato cittadino, basato sull’interesse e non sui valori della buona medicina e del diritto alla salute dei cittadini.
A TJ Hoover e alla sua famiglia dedichiamo un pensiero rispettoso confidando che, sia pur tardivamente, venga assicurato il dovuto indennizzo ma soprattutto la verità e un concreto supporto. Ai cittadini degli Stati Uniti possiamo augura che questo drammatico evento possa contribuire ad un miglioramento concreto delle procedure per la sicurezza dei pazienti con lesioni cerebrali acute e delle migliaia e migliaia di pazienti che attendono un organo e un trapianto.
Quando critichiamo, motivatamente, il nostro servizio universalistico pubblico non dimentichiamoci quindi di pensare anche a come sostenerlo, difenderlo e migliorarlo. Oggi più che mai è un compito essenziale e non rimandabile; per quanto riguarda l’ambito in cui operiamo, mantenere integri i valori e la potenzialità della rete di donazione e trapianto già significa sviluppare con determinazione e forza i valori di efficienza, equità, accessibilità, buona medicina ed elevata professionalità, condividendoli al massimo con i pazienti e i loro familiari. Cioè con tutti noi cittadini che ne siamo utilizzatori e proprietari.
* Comitato scientifico Fondazione trapianti Onlus